当事人送达地址确认单

　　                                                                                         (       ) 湛仲字第        号

　　1、申请人或其代理人请如实填写以下信息：

　　申请人送达地址：

　　  联系人：                                联系电话：                             邮编：

　　                                   签章：　　    

                                            日期：

　　被申请人送达地址：

　  　联系人：                                联系电话：                             邮编：

　　                                 签章：

　　                                 日期：

　　2、被申请人或其代理人请如实填写以下信息：

　　被申请人送达地址：

　　  联系人：                                 联系电话：                         邮编：

　　                                 签章：

　　                                 日期：

　  　提交人：                                                                                 签收人：

　　提交日期：                                                                            签收日期：